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Uno studio, pubblicato su The Lancet, riferisce del rischio di morte e aritmie cardiache causati dal trattamento con l’Idrosssiclorochina nei pazienti COIVID 19.
” L’idrossiclorochina o la Clorochina, spesso in combinazione con un macrolide di seconda generazione, vengono ampiamente utilizzati per il trattamento di COVID-19, nonostante non vi siano prove conclusive del loro beneficio. Sebbene generalmente sicuri quando usati per indicazioni approvate come la malattia autoimmune o la malaria, la sicurezza e il beneficio di questi regimi di trattamento sono scarsamente valutati in COVID-19.
Abbiamo effettuato un’analisi multinazionale del registro dei dati sull’uso dell’Idrossiclorochina o della Clorochina con o senza macrolide per il trattamento di COVID-19. Il registro comprendeva dati provenienti da 671 Ospedali in sei continenti. Abbiamo incluso pazienti ricoverati in Ospedale tra il 20 dicembre 2019 e il 14 aprile 2020, con risultati positivi in laboratorio per SARS-CoV-2. I pazienti che hanno ricevuto uno dei trattamenti di interesse entro 48 ore dalla diagnosi sono stati inclusi in uno dei quattro gruppi di trattamento (clorochina da sola, clorochina con un macrolide, idrossiclorochina da sola o idrossiclorochina con un macrolido) e i pazienti che non hanno ricevuto nessuno di questi trattamenti sono stati iscritti al gruppo di controllo. Sono stati esclusi i pazienti per i quali è stato iniziato uno dei trattamenti di interesse più di 48 ore dopo la diagnosi o durante la ventilazione meccanica, nonché i pazienti che hanno ricevuto Remdesivir. I principali risultati di interesse sono stati la mortalità in Ospedale e l’insorgenza di aritmie ventricolari de-novo (tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta o fibrillazione ventricolare).
I risultati
96 032 pazienti (età media 53 · 8 anni, 46.3% donne) con COVID-19 sono stati ricoverati in Ospedale durante il periodo di studio e hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Di questi, 14 888 pazienti erano nei gruppi di trattamento (1868 hanno ricevuto clorochina, 3783 hanno ricevuto clorochina con un macrolide, 3016 hanno ricevuto idrossiclorochina e 6221 hanno ricevuto idrossiclorochina con un macrolide) e 81 144 pazienti erano nel gruppo di controllo. 10 698 (11,1%) pazienti sono deceduti in Ospedale.
Interpretazione
Non siamo stati in grado di confermare un beneficio dell’Idrossiclorochina o della Clorochina, se usati da soli o con un macrolido, sugli esiti ospedalieri per COVID-19. Ognuno di questi regimi farmacologici era associato a una ridotta sopravvivenza in Ospedale e ad una maggiore frequenza di aritmie ventricolari quando usati per il trattamento di COVID-19.
Discussione:
L’uso di idrossiclorochina o clorochina in COVID-19 si basa sulla pubblicità diffusa di piccoli studi non controllati, che hanno suggerito che la combinazione di Idrossiclorochina con macrolide Azitromicina ha avuto successo nel cancellare la replicazione virale. Il 28 marzo 2020, la FDA ha rilasciato un’autorizzazione all’uso di emergenza per questi farmaci nei pazienti anche se l’accesso alla sperimentazione clinica non era disponibile. Altri paesi, come la Cina, hanno pubblicato linee guida che consentono l’uso della Clorochina in COVID-19.
Vedi anche: L’OMS sospende gli studi clinici sull’ Idrossiclorochina come trattamento COVID-19
Una revisione osservativa retrospettiva di 368 uomini con COVID-19 trattati negli Ospedali degli Stati Uniti per i veterani ha sollevato preoccupazioni sul fatto che l’uso dell’Idrossiclorochina fosse associato a un maggiore rischio di morte; tuttavia, le caratteristiche di base tra i gruppi analizzati erano diverse e la possibilità di distorsioni non può essere esclusa.
Un altro studio osservazionale su 181 pazienti in Francia ha riferito che l’uso di Idrossiclorochina alla dose di 600 mg al giorno non era associato a un beneficio clinico misurabile in pazienti con polmonite COVID-19.
La nostra analisi su larga scala, internazionale, nel mondo reale supporta l’assenza di un beneficio clinico di Clorochina e Idrossiclorochina e indica potenziali danni nei pazienti ospedalizzati con COVID-19. La Clorochina e l’Idrossiclorochina sono associate a preoccupazioni di tossicità cardiovascolare, in particolare a causa della loro relazione nota con l’instabilità elettrica, caratterizzata dal prolungamento dell’intervallo QT (il tempo impiegato per la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolari). Questo meccanismo si riferisce al blocco del canale di potassio hERG, che allunga la ripolarizzazione ventricolare e la durata dei potenziali di azione ventricolare. In condizioni specifiche, le post-depolarizzazioni precoci possono scatenare aritmie ventricolari. Tale propensione alla provocazione dell’aritmia è più spesso osservata in soggetti con patologie cardiovascolari strutturali e durante la malattia COVID-19 è stato riportato un danno cardiaco ad alta frequenza. Inoltre, gli individui con malattie cardiovascolari rappresentano una popolazione vulnerabile che sperimenta risultati peggiori con COVID-19.
Studi patologici hanno evidenziato disordini nell’endotelio vascolare e un’endotelite diffusa osservata in più organi in COVID-19. Se i pazienti con patologie cardiovascolari sottostanti e quelli che presentano lesioni cardiovascolari de-novo hanno una maggiore predilezione per le aritmie ventricolari con Clorochina o i suoi analoghi rimane incerto, ma plausibile. COVID-19 è esemplificato dalla replicazione virale iniziale seguita da un’infiammazione sistemica potenziata. L’uso di Clorochina o Idrossiclorochina in combinazione con un macrolido è progettato per utilizzare le loro proprietà antimicrobiche in modo sinergico dei due farmaci. I macrolidi, come l’Azitromicina e la Claritromicina, sono antibiotici con effetti immunomodulatori e antinfiammatori.Tuttavia, questi farmaci prolungano l’intervallo QT e aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa.
In un’analisi preliminare, Borba e colleghi hanno riportato uno studio randomizzato in doppio cieco con 81 pazienti adulti ricoverati in Ospedale con grave COVID-19 presso una struttura terziaria in Brasile. Questo studio ha suggerito che una dose più elevata di Clorochina rappresentava un pericolo per la sicurezza, specialmente se assunta in concomitanza con Azitromicina e Oseltamivir.
In un altro studio di coorte su 90 pazienti con polmonite COVID-19, Mercuro e colleghi hanno trovato che l’uso concomitante di un macrolido era associato a un cambiamento maggiore nell’intervallo QT corretto. Il nostro studio non ha esaminato l’intervallo QT, ma ha analizzato direttamente il rischio di aritmie ventricolari clinicamente significative. Abbiamo mostrato un’associazione indipendente dell’uso di Idrossiclorochina o Clorochina con l’insorgenza di aritmie ventricolari de-novo. Notiamo anche che il rischio di aritmie ventricolari de-novo è aumentato quando i farmaci sono stati usati in combinazione con un macrolide. Nella nostra analisi, che è stata realizzata con pazienti del Nord America, abbiamo notato che un BMI più elevato è emerso come un indicatore di rischio per una peggiore sopravvivenza in ospedale. L’obesità è un noto fattore di rischio per aritmie cardiache e morte cardiaca improvvisa.
Le aritmie più comunemente riportate sono la fibrillazione atriale e la tachicardia
ventricolare.
Pertanto, la presenza di comorbidità cardiovascolare nella popolazione in studio potrebbe parzialmente spiegare il rischio osservato di aumento della tossicità cardiovascolare con l’uso di Clorochina o Idrossiclorochina, specialmente se usati in combinazione con macrolidi”.
