(Melanoma-Immagine Credito: Pixabay/CC0 di dominio pubblico).
Per anni, la chirurgia per i pazienti con melanoma in stadio III, melanoma che si è diffuso ai linfonodi, ha comportato la rimozione di quei linfonodi insieme al tumore primario. Conosciuto come dissezione del linfonodo di completamento (CLND), l’intervento chirurgico aveva lo scopo di garantire che nessun cancro rimanesse dopo l’intervento chirurgico.
Più recentemente, tuttavia, i chirurghi oncologici hanno scoperto che il CLND ha il potenziale per causare più problemi di quanti ne risolva. Nella maggior parte dei casi, i pazienti ottengono risultati migliori con l’immunoterapia da sola rispetto a quando il loro intervento chirurgico prevede la rimozione dei linfonodi, a causa di potenziali complicazioni dovute all’intervento chirurgico ai linfonodi.
In un articolo pubblicato a febbraio negli Annals of Surgical Oncology, i membri del Cancer Center dell’Università del Colorado (CU) Martin McCarter, MD, Camille Stewart, MD, Karl Lewis, MD, William Robinson, MD, Ana Gleisner, MD, Ph.D ., e Rene Gonzalez, MD, insieme a Robert Torphy, Presidente della CU School of Medicine Robert Torphy, MD, Ph.D., hanno esaminato i dati dei loro pazienti per determinare se l’immunoterapia da sola ha portato a risultati migliori rispetto alla CLND.
“Nei pochi anni prima che l’immunoterapia fosse disponibile, sono stati condotti alcuni studi chirurgici per determinare se la dissezione del linfonodo di completamento di per sé migliora la sopravvivenza globale dei pazienti”, afferma McCarter, Professore di oncologia chirurgica presso la CU School of Medicine. “E la risposta è arrivata: “no, non ha migliorato la sopravvivenza”. Quello era sempre stato lo standard, perché non avevamo altre terapie efficaci, ma una volta terminate le prove definitive, abbiamo appreso che la CLND non stava aiutando, non stava migliorando la sopravvivenza. Successivi studi hanno dimostrato che l’immunoterapia può migliorare la sopravvivenza nel melanoma metastatico“.
Migliori risultati con l’immunoterapia
Per lo studio, Torphy, in collaborazione con McCarter e gli altri ricercatori, ha esaminato i dati da 90 pazienti sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella (una procedura per determinare al microscopio se un melanoma cutaneo si è diffuso) solo per il melanoma di stadio III, ma non sono stati sottoposti alla CLND. Di questi pazienti, 56 hanno ricevuto l’immunoterapia e 34 no. Coloro che hanno ricevuto l’immunoterapia avevano tassi migliori di sopravvivenza libera da metastasi, il che significa che il loro cancro aveva meno probabilità di ripresentarsi.
“Man mano che i trattamenti per il melanoma si sono evoluti, anche lo standard di cura potrebbe evolversi”, afferma McCarter. “Questo studio ha esaminato i pazienti che erano stati sottoposti ad una biopsia del linfonodo sentinella, quindi sapevamo che il paziente era positivo al melanoma metastatico. Quelle persone storicamente erano solite andare avanti e ottenere la dissezione di completamento del linfonodo, ma recentemente hanno iniziato a rinunciare a fare la dissezione dei linfonodi, che non ha migliorato la sopravvivenza e invece sono passate direttamente all’immunoterapia, che ha migliorato la sopravvivenza in altri studi clinici. Abbiamo dimostrato che questa decisione è accettabile, che non stiamo causando più danni ai pazienti e che coloro che continuano a sottoporsi all’immunoterapia sembrano trarne beneficio”.
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Il movimento di degrado
Rinunciare alla CLND fa parte di un recente movimento nel trattamento del cancro noto come de-escalation (o de-implementazione), che offre ai pazienti solo l’intervento chirurgico assolutamente necessario per curare la loro malattia immediata. “È particolarmente importante quando si tratta di un intervento chirurgico ai linfonodi”, dice McCarter, “poiché oltre ai rischi inerenti a tutti gli interventi chirurgici, la CLND ha un rischio dal 20% al 30% di linfedema permanente, gonfiore dei tessuti potenzialmente dannoso causato da un accumulo di proteine, liquido che di solito viene drenato attraverso il sistema linfatico del corpo. Se potessi evitare quella complicazione e non compromettere la sopravvivenza del paziente, sarebbe vantaggioso”, afferma McCarter. “Questo è ciò che pensavamo stesse accadendo al di fuori delle prove cliniche definitive, ed è ciò che siamo stati in grado di dimostrare. Sappiamo che spesso trattiamo eccessivamente i pazienti e questo si inserisce in quel paradigma di trovare modi per ridurre l’escalation delle terapie non necessarie, che è stato fatto nel cancro al seno e anche in altri tumori”.
Cambio di rotta
I ricercatori della CU sperano che lo studio inizi a convincere i chirurghi oncologici per i quali la CLND è ancora di routine, nonostante gli studi precedenti dimostrino che l’intervento chirurgico aggiuntivo non stava migliorando la sopravvivenza.
“Precedenti studi clinici con l’uso dell’immunoterapia adiuvante per il melanoma avevano richiesto una CLND”, afferma McCarter. “Questo studio ha utilizzato i dati del mondo reale dei nostri pazienti con melanoma in stadio III che sono stati trattati con immunoterapia senza precedente CLND. Ci vogliono anni per cambiare i modelli di pratica delle persone. Ho ancora conversazioni con i chirurghi della comunità che curano il melanoma che hanno paura di rinunciare a quello che facevano prima e hanno paura di non dare le migliori possibilità al paziente, quando in realtà la nostra comprensione della biologia del cancro si è evoluta. Ora abbiamo un’immunoterapia efficace, che sta superando alcuni dei limiti della chirurgia migliorando i risultati”.
