(Malattia coronarica stabile-Immagine-Credit Public Domain).
Qual è il modo migliore per trattare un paziente con malattia coronarica stabile (CAD)? La comunità cardiologica ha discusso questa questione per decenni, indagando se sia meglio adottare un approccio conservativo o invasivo.
Lo studio ISCHEMIA (ischemia significa che non arriva abbastanza ossigeno al muscolo cardiaco), un nuovo studio riportato alla riunione dell’American Heart Association di novembre, fornisce alcune risposte. Questo studio suggerisce che per la maggior parte dei casi la gestione della CAD con i soli farmaci (approccio conservativo) è sicura ed efficace quanto la strategia più invasiva di cateterismo cardiaco e apertura dell’arteria bloccata.
Risultati dello studio ISCHEMIA
ISCHEMIA ha seguito oltre 5.000 pazienti con restringimento significativo in una o più arterie coronarie. La metà dei pazienti è stata selezionata in modo casuale per ricevere un trattamento conservativo con terapia medica ottimale (OMT) e cambiamenti nello stile di vita per trattare fattori di rischio come l’ipertensione e il colesterolo alto. All’altra metà è stato somministrato OMT e sottoposta a cateterismo cardiaco (infilaggio di un catetere flessibile nelle arterie cardiache per cercare vasi sanguigni coronarici ristretti o bloccati). Quando sono stati trovati dei blocchi, questi pazienti sono stati sottoposti a posizionamento di un piccolo tubo a rete, chiamato stent, per aprire l’area interessata. Quando i blocchi erano troppo complessi per il posizionamento dello stent, veniva eseguita la chirurgia a cuore aperto.
I risultati sono stati sorprendenti. Molti cardiologi avrebbero previsto che la strategia invasiva sarebbe stata superiore alla strategia conservativa. Il gruppo che ha ricevuto gli stent ha riportato un maggiore sollievo dall’angina o dolore toracico. Ma non c’era alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di tassi di infarto, morte o ospedalizzazione per peggioramento del dolore cardiaco.
I sostenitori dell’approccio conservativo sostengono che l’OMT ha più senso dello stent perché si rivolge a tutte le arterie del cuore, non solo alla piccola sezione di restringimento affrontata da uno stent che potrebbe causare angina, ma potrebbe non rappresentare un rischio per la salute.
Gli stent sono ancora una buona scelta per l’angina instabile
Dalla loro introduzione negli anni ’80, gli stent sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della malattia coronarica stabile. Gli stent sono efficaci per alleviare l’angina nei pazienti che continuano a manifestare sintomi nonostante assumano farmaci appropriati. L’angina si riferisce ai sintomi – tipicamente pressione o senso di oppressione al petto – che si verificano quando il muscolo cardiaco non riceve abbastanza sangue ricco di ossigeno.
L’angina è un sintomo di aterosclerosi avanzata, un processo di infiammazione e formazione di placche che porta al restringimento dei vasi sanguigni. Se una placca aterosclerotica si rompe, ciò può innescare la formazione di un coagulo di sangue, che ostruisce gravemente e improvvisamente il flusso sanguigno. A seconda del grado di ostruzione e dell’arteria interessata, ciò può causare un brusco peggioramento dell’angina, chiamata angina instabile o la morte del muscolo cardiaco, chiamato attacco cardiaco. L’angina instabile si manifesta a riposo o con uno sforzo sempre più ridotto.
I pazienti che soffrono di angina instabile o attacco cardiaco richiedono quasi sempre un cateterismo cardiaco urgente e spesso il posizionamento di uno stent.
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Farmaci efficaci quanto gli stent per l’angina stabile
A differenza dell’angina instabile, i pazienti con angina stabile hanno sintomi cronici più prevedibili che possono essere gestiti con i farmaci. L’angina stabile peggiora con lo sforzo o talvolta con lo stress emotivo e migliora con il riposo. La riduzione dell’angina stabile implica il miglioramento del disallineamento tra domanda e offerta di ossigeno. Ciò può essere ottenuto abbassando la domanda o migliorando l’offerta.
La domanda può essere ridotta con trattamento conservativo con terapia medica ottimale (OMT) che può includere beta-bloccanti, che rallentano la frequenza cardiaca, o nitroglicerina, che riduce il lavoro del cuore rilassando i vasi sanguigni. Le statine e l’aspirina sono un altro componente importante dell’OMT, perché aiutano ad arginare la progressione delle malattie cardiache, riducendo il rischio di angina instabile o infarto. Quando i farmaci falliscono, l’afflusso di sangue al muscolo cardiaco può essere aumentato rimuovendo il blocco con uno stent o aggirando il blocco con un intervento chirurgico a cuore aperto.
Molti cardiologi hanno ipotizzato che gli stent siano efficaci, non solo per alleviare i sintomi, ma anche per prevenire futuri attacchi di cuore, portando molti a perseguire cateterizzazioni cardiache precoci per i loro pazienti con angina stabile. Tuttavia, lo studio ISCHEMIA suggerisce che i farmaci sono altrettanto efficaci nel prevenire attacchi di cuore e morte in pazienti stabili.
Questa è una buona notizia per i pazienti che in precedenza sarebbero stati sollecitati a sottoporsi a cateterismo cardiaco e posizionamento di stent per l’angina stabile. Ora sembra chiaro che questi pazienti possono essere gestiti in sicurezza con i soli farmaci, evitando il rischio e il disagio della procedura, per non parlare della riduzione dei costi sanitari.
Terapia medica ottimale sicura ed efficace per la maggior parte delle malattie coronariche
ISCHEMIA non è il primo studio a dimostrare che l’OMT è un’alternativa sicura ed efficace al posizionamento di stent.
Quindi, qual è il modo migliore per gestire i pazienti con malattia coronarica stabile?
Una strategia a lungo termine sicura ed efficace per la maggior parte dei pazienti è quella di iniziare con farmaci e uno stile di vita sano. Per coloro che continuano a essere limitati dall’angina, una procedura invasiva è appropriata per il controllo dei sintomi. Gli stent alleviano l’angina, ma non prevengono gli attacchi di cuore o la morte.
Fonte:HealthHarvard
