Il mito della risposta al placebo

Sistemi di guarigione tradizionali

Per millenni, la filosofia principale alla base della maggior parte delle tradizioni di guarigione ha coinvolto la ricerca dell’equilibrio e dell’armonia con il proprio sé spirituale, la comunità sociale e la natura. I pazienti e gli operatori in questi sistemi tradizionali hanno adattato il modo in cui il paziente viveva nella società, con la natura e con se stessi, questi ultimi riferendosi agli aspetti spirituali e mentali della vita. Ippocrate diceva che il compito più alto del medico era sostenere il paziente mentre la natura faceva la guarigione: Vis medicatrix naturae, letteralmente “il potere curativo della natura”. L’antico sistema di medicina ayurvedica implica il ritorno del paziente all’unità di interezza di un essere umano – chiamata coscienza universale – come via per indurre processi di guarigione. Nella maggior parte di queste antiche tradizioni di guarigione, la mente, il cuore, il corpo e la natura sono considerati tutt’uno e la salute derivava dal farli lavorare in un’interazione armoniosa. I sistemi di guarigione tradizionali di tutto il mondo hanno tenuto d’occhio l’intera immagine della persona umana, che è stata definita come individuo nel contesto del suo ambiente sociale e naturale.

Biomedicina occidentale

Poi, circa 150 anni fa, sono state scoperte alcune cose nell’emisfero occidentale che hanno cambiato radicalmente questo modo di pensare. Il microscopio e la chimica furono inventati e iniziammo a identificare e isolare agenti infettivi e farmaci (sostanze chimiche) come cause e cure per alcune malattie. La manipolazione di questi elementi più piccoli ha avuto una straordinaria capacità di fermare la morte per quelle cause. Queste scoperte hanno funzionato particolarmente bene per malattie infettive e traumi, che sono stati le cause primarie di morte immediata per i millenni precedenti. Dove questi effetti sono stati così drastici è nata una nuova versione occidentale della medicina, che si è rapidamente diffusa e ha soppiantato a livello globale le antiche tradizioni di guarigione.

Dopo tutto, chi non vorrebbe vedersi salvata la vita quando è sull’orlo della morte?

E così, come le automobili e i telefoni cellulari, la medicina occidentale divenne il sistema dominante in tutto il mondo, sostenuto da politiche, pagamenti e consegne. L’era della medicina eroica era arrivata. La natura doveva ora essere dominata e controllata. L’idea di armonia ed equilibrio è uscita dalla finestra. I modelli più olistici dei tempi antichi sono stati spazzati via o sono stati relegati alle cosiddette pratiche di medicina complementare o alternativa (CAM). Queste antiche tradizioni erano chiamate “non scientifiche” e delegittimate. Poiché la medicina occidentale era particolarmente focalizzata sul fisico, la mente, lo spirito o le dimensioni sociali della persona non erano più rilevanti per la guarigione. La forza curativa della natura non era più importante.

Tuttavia, la maggior parte di questi approcci non funziona molto bene. L’evidenza è ora abbondantemente chiara che, almeno per la gestione di malattie croniche complesse, il riduzionismo non funziona bene ed è inferiore agli approcci di interi sistemi nella pratica. Questo può essere illustrato in diversi modi. In primo luogo, la visione ristretta e riduzionista è il motivo per cui l’industria farmaceutica investe fino a due miliardi di dollari e impiega 12-15 anni per immettere un nuovo farmaco sul mercato. La stragrande maggioranza dei farmaci fallisce quando alla fine vengono testati in ampi studi rispetto ai trattamenti con placebo. Molti di quelli che sono stati provati e che arrivano sul mercato non funzionano molto bene. Due terzi delle ricerche positive pubblicate nella letteratura corrente principale non possono essere replicate. Per quelle che possono essere replicate, la dimensione dell’effetto, cioè l’effetto del gruppo farmacologico sul gruppo placebo, è piccola. In un recente studio, i ricercatori del National Health, Lung and Blood Institute degli Stati Uniti hanno analizzato il beneficio dei farmaci per le malattie cardiache negli ultimi 30 anni. Il risultato è stato che questi farmaci hanno raggiunto l’8% rispetto ai tassi di guarigione spontanea o placebo per quelle malattie.

Anche semplici terapie provate ed efficaci come le statine per la prevenzione delle malattie cardiache illustrano ulteriormente questo dilemma. Per ogni 100 persone che assumono statine per la prevenzione primaria delle malattie cardiache, solo due eviteranno un attacco di cuore in questo modo, 98 non trarranno alcun beneficio  e  molti soffrono di effetti collaterali significativi. Per ottenere questi piccoli benefici, molti devono tollerare questi effetti collaterali e costi. Chi determina se questo vantaggio è migliore dei danni? Questa non è una domanda scientifica, è una domanda di valore che ogni paziente e il proprio medico devono porsi da soli. Sfortunatamente, i medici sono armati quasi completamente degli strumenti che l’industria fornisce loro. Raramente una decisione sull’uso di statine viene offerta nel pieno contesto dei benefici e dei costi di approcci alternativi come il comportamento, il rituale della compliance, fattori sociali ed emotivi come la solitudine o l’impatto delle convinzioni e aspettative culturali e del paziente.

Anche la recente promessa di una “medicina personalizzata e di precisione” – l’estensione finale dell’approccio riduzionistico – nel tentativo di controllare bersagli molecolari ancora più specifici – è, finora, in gran parte una delusione, sebbene la speranza e l’hype siano eterni in questo campo. L’oncologia di precisione (mirata) è il più sviluppato di questi approcci. Ci sono stati alcuni effetti drammatici in alcune persone nel colpire questi bersagli con piccole molecole. L’oncologia di precisione ha prodotto notevoli benefici (e gravi danni) in piccole popolazioni. Tuttavia, la promessa di queste scoperte per grandi popolazioni è, nel complesso, modesta e sopravvalutata. Il Professor Dimitrios Roukos, della Biobanca di Medicina Personalizzata del Cancro, Scuola di Medicina dell’Università di Ioannina in Grecia ha riassunto questo: “i risultati delle sperimentazioni cliniche che testano biomarcatori e farmaci biologici sviluppati sulla base della ricerca convenzionale sul cancro monogeno hanno dimostrato un successo clinico modesto e isolato. Questi risultati non sono sorprendenti data la complessità della rete molecolare e l’eterogeneità del cancro. Nell’era post-genomica, i risultati basati sulla tecnologia di sequenziamento del DNA di nuova generazione confermano le prove disponibili che l’inizio, la crescita e le metastasi del cancro sono guidati da reti molecolari piuttosto che da un solo gene mutato o da una singola via di segnalazione deregolamentata “. Ciò che serve non è solo un’oncologia personalizzata e di precisione, in cui il farmaco mira a una molecola unica su una cellula, ma anche un’oncologia personalizzata inversa, in cui il paziente viene adattato per migliorare la risposta del farmaco. Ciò richiede una visione più olistica di quella fornita dall’attuale paradigma del piccolo e particolare.

Invenzione della risposta al placebo

Poiché il riduzionismo ha in gran parte fallito per le malattie croniche, eppure la medicina occidentale vi ha già investito pesantemente, sia in mentalità che in denaro, l’assistenza sanitaria ha dovuto inventare un modo per consolidare ulteriormente la propria legittimità. Così, ha inventato la “risposta al placebo”. Nel termine risposta al placebo è stato trasferito tutto il resto della guarigione che non è stata prodotta dal trattamento isolato, fisico e specifico. Per i trattamenti, essere visti come non un placebo, ovvero essere specifici e fisici, divenne il requisito per essere considerati validi e reali. Gli effetti che non potevano dimostrare di essere dovuti a una specifica entità fisica venivano definiti “solo placebo” e quindi non reali e non preziosi per la guarigione. Relegare gli effetti al placebo ha fornito un modo per coprire il difetto fondamentale del modello riduzionistico: che non funziona per la guarigione di malattie croniche complesse, multifattoriali.

Cancellare il mito del placebo

Sebbene la soluzione a questo dilemma sia multiforme, un passo importante sarebbe smettere di perseguire il concetto mitico chiamato risposta al placebo. Diversi anni fa, il Professor Dan Moerman e io abbiamo raccomandato di sostituire il termine risposta al placebo con il termine “risposta del significato”. La ragione di ciò era rendere più evidente che la nostra fisiologia stava rispondendo al contesto e ai rituali che conferivano significato a un trattamento piuttosto che a una sostanza, inerte o meno. E mentre il framework di risposta al significato ha guadagnato una certa trazione, anche questo non è stato soddisfacente per motivare la trasformazione necessaria nell’incontro medico. Anche se credo ancora che il termine “risposta di significato” dovrebbe sostituire il concetto di “risposta al placebo”, dovremmo anche sostituire le parole “risposta al placebo” con le parole “risposta di guarigione” quando ci si riferisce all’uso del significato nel trattamento. Ciò riconoscerebbe che è l’intera persona che ha bisogno di medicine tenendo conto dei meccanismi sottostanti che producono quelle risposte piuttosto che attribuirle al placebo.

Fare questo cambiamento concettuale e linguistico cambierebbe l’intera natura della ricerca sul placebo per l’assistenza sanitaria. Improvvisamente, la ricerca sul significato o sulla risposta di guarigione e sui suoi meccanismi diventerebbe più preziosa per l’uso nella pratica. Piuttosto che utilizzare semplicemente la ricerca controllata con placebo per eliminare ciò che è “non reale”, una conseguenza del mito del placebo che ci ha lasciato con una scarsità di terapie comprovate per le malattie croniche, la ricerca su come funziona la risposta del significato ci apre all’abbondanza di scoperte che possono essere immediatamente applicate nella pratica. Quella che ora viene respinta come risposta al placebo potrebbe essere utilizzata come base per indurre una guarigione ottimale che sia personalizzata per il paziente, la sua cultura e contesto. Passeremmo rapidamente dal nichilismo terapeutico all’abbondanza di modi per alleviare la sofferenza e curare le malattie croniche.

Eliminare il mito del placebo non sarà facile. Attualmente, l’assistenza medica derivata dalla scienza del piccolo e del particolare ci fornisce solo circa il 15-20% dei benefici per la salute delle popolazioni, ma riceve l’80-90% del denaro. La nostra risposta di guarigione intrinseca a cui si accede attraverso il comportamento e l’ambiente sociale rappresenta il restante 80%. Tuttavia, questo approccio alla malattia non ha un modello di business che lo possa portare avanti o renderlo accessibile a tutti. Ancora più difficile che cambiare il modello economico di guarigione è cambiare le nostre menti su come funziona la guarigione. Un buon primo passo sarebbe vedere la risposta del placebo per quello che è – un mito concettuale che sostiene un sistema medico rotto e copre ciò che stiamo veramente cercando – la nostra capacità di guarigione ereditaria ora liberata dalla comprensione di quanto profondamente il significato ci infonda tutti.

Fonte: Frontiers in Psichiatria