Endometriosi-Immagine Credit Public Domain-
L’endometriosi è una condizione dolorosa e complessa che colpisce circa 1 donna su 10 in età riproduttiva, ma è poco conosciuta. Una nuova revisione clinica pubblicata su CMAJ (Canadian Medical Association Journal) fornisce una panoramica delle cause, della diagnosi e della gestione dell’endometriosi sulla base delle prove più recenti, per aiutare medici e pazienti.
La revisione è tempestiva, poiché marzo è il mese della consapevolezza dell’endometriosi.
L’endometriosi, definita come la presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori dell’utero, è una delle condizioni ginecologiche più comuni. Si stima che colpisca circa 1 milione di donne in Canada. Può causare dolore pelvico cronico e danni agli organi, influire sulla fertilità e avere un impatto negativo sulla qualità della vita. “L’endometriosi può coinvolgere più sistemi di organi e i suoi sintomi sono spesso cronici, il che può influenzare considerevolmente la produttività lavorativa, la vita sociale, le relazioni intime e la salute mentale e portare a notevoli costi sociali“, scrive la Dott.ssa Catherine Allaire, Dipartimento di ostetricia e ginecologia, University of British Columbia e BC Women’s Center for Pelvic Pain and Endometriosis, Vancouver, BC, con coautori.
Sebbene la laparoscopia con conferma istopatologica sia stata considerata il gold standard per la diagnosi di endometriosi, per affrontare l’intervallo inaccettabilmente lungo tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, recenti linee guida notano che una diagnosi può essere fatta sulla base di sintomi, esame fisico e imaging.
“Il riconoscimento e la diagnosi precoci sono fondamentali per fornire un trattamento tempestivo. Gli operatori di cure primarie possono effettuare una diagnosi clinica di endometriosi e avviare la gestione medica di prima linea. Il rinvio a un ginecologo per la terapia ormonale o la chirurgia di seconda linea è importante, quando indicato”, dicono gli autori. “Ridurre il ritardo nella diagnosi e iniziare il trattamento contribuirà a migliorare la qualità della vita per il milione di persone affette da endometriosi”.
Come dovrebbe essere gestita l’endometriosi?
Le opzioni per il trattamento per le pazienti con endometriosi sintomatica sono le terapie ormonali che sopprimono l’ovulazione e le mestruazioni, il trattamento chirurgico o una combinazione di entrambi. Anche le modifiche alla dieta e allo stile di vita possono essere utili, ma non sono state ben studiate. Le diete che prendono di mira condizioni concomitanti come la sindrome dell’intestino irritabile e la sindrome della vescica dolorosa hanno più prove a sostegno della loro utilità.
I farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere un utile trattamento di prima linea per i sintomi della dismenorrea, ma nessuna prova suggerisce che essi migliorino i sintomi non mestruali. Molte opzioni ormonali possono essere utilizzate per trattare l’endometriosi; tutte hanno un’efficacia comparabile del 60%–80% e sono raccomandate dalle linee guida di pratica clinica. Tuttavia, hanno costi variabili ed effetti negativi. L’obiettivo della terapia ormonale è sopprimere il ciclo mestruale, creare amenorrea e, preferibilmente, interrompere l’ovulazione se tale processo è doloroso. Le terapie ormonali sono contraccettive e, pertanto, non sono appropriate per i pazienti che stanno cercando di concepire. Si stanno esplorando terapie mediche non ormonali che prendono di mira i percorsi infiammatori o angiogenici, ma nessuna è attualmente disponibile.
Terapie ormonali per l’endometriosi
La centralità della paziente dovrebbe essere alla base della scelta del trattamento e le discussioni dovrebbero includere informazioni sui fattori di rischio individuali e sulle preferenze della paziente. Potrebbe essere necessario provare diversi trattamenti prima di trovarne uno che fornisca una buona soppressione del ciclo con effetti avversi accettabili. Una volta trovato un trattamento di prima linea di successo, può essere continuato per molti anni.
Le terapie di seconda linea includono agonisti e antagonisti delle gonadotropine GnRH, nonché inibitori dell’aromatasi. L’uso di agonisti delle GnRH e, a dosi più elevate, di antagonisti delle GnRH richiede una terapia ormonale sostitutiva aggiuntiva per contrastare gli effetti avversi della menopausa causati da un grave ipoestrogenismo.
L’uso di Danazolo orale, un androgeno sintetico, non è più supportato, dati i suoi effetti avversi. Le opzioni terapeutiche di seconda linea vengono generalmente avviate da un ginecologo, il più delle volte quando l’endometriosi viene confermata mediante imaging o intervento chirurgico. A volte è richiesto l’uso a lungo termine di agenti di seconda linea.
Il trattamento chirurgico viene offerto quando le terapie farmacologiche sono controindicate (come per i pazienti che stanno tentando di concepire), non sono tollerate o non sono riuscite a fornire un adeguato sollievo. Un approccio minimamente invasivo con trattamento completo della malattia è considerato la migliore pratica dalla maggior parte delle linee guida internazionali. Alcune pazienti possono scegliere la chirurgia come prima opzione dopo averne consultato i benefici (compresi i benefici per la fertilità, che sono influenzati da fattori come l’età) e i suoi rischi e limiti, inclusa la recidiva della malattia e la persistenza del dolore per altre cause. Nelle pazienti per le quali l’endometriosi ha portato a ostruzione ureterale o intestinale, la chirurgia può essere l’unica opzione di gestione.
Se si persegue la gestione chirurgica, l’endometriosi viene solitamente classificata secondo il sistema di classificazione ASRM (American Society for Reproductive Medicine) rivisto come minima, lieve, moderata o grave (stadi I-IV). Questo sistema di stadiazione riflette l’estensione della malattia e la distorsione anatomica e si correla con la complessità chirurgica, ma è scarsamente correlato alla gravità del dolore e alla fertilità.
L’indice di fertilità dell’endometriosi, uno strumento che combina la storia del paziente, la stadiazione ASRM rivista e lo stato anatomico degli annessi alla fine dell’intervento chirurgico, si è dimostrato affidabile nel prevedere la probabilità di concepimento senza fecondazione in vitro dopo l’intervento chirurgico. Nel contesto dell’infertilità, la chirurgia per il trattamento dell’endometriosi peritoneale superficiale o degli endometriomi può migliorare la possibilità di concepimento naturale, ma deve essere bilanciata con altre opzioni come le tecnologie di riproduzione assistita.
Vedi anche:Un anticorpo per l’endometriosi
Una revisione sistematica Cochrane ha concluso che la chirurgia era efficace per i sintomi del dolore, ma includeva solo 3 piccoli RCT-studi randomizzati controllati- con follow-up di 6-12 mesi. Altre revisioni sistematiche hanno mostrato un tasso di persistenza o recidiva del 22% a 2 anni e del 40%-50% a 5 anni dopo l’intervento. Il trattamento postoperatorio delle pazienti con terapia ormonale può ridurre il tasso e la velocità di recidiva dei sintomi del dolore. A causa della complessità e dei maggiori rischi associati alla chirurgia per le pazienti con endometriosi profonda, il rilevamento dell’endometriosi profonda all’imaging consente una migliore pianificazione chirurgica e l’invio tempestivo a chirurghi specializzati o centri di competenza. Sfortunatamente, l’accesso a tali cure è limitato.
L‘isterectomia laparoscopica, con o senza rimozione di una o entrambe le ovaie, può anche essere un’opzione per pazienti selezionate, come coloro che hanno dismenorrea in corso o sanguinamento mestruale abbondante, adenomiosi o recidiva della malattia e che non desiderano una futura fertilità, dopo appropriata consulenza su benefici e rischi. L’isterectomia con il trattamento concomitante dell’endometriosi ha esiti del dolore migliori rispetto alla sola chirurgia conservativa, ma non è ancora curativa. La rimozione di entrambe le ovaie provoca una menopausa chirurgica prematura con potenziali effetti avversi sulla salute delle ossa e del cuore (poiché la compliance alla terapia ormonale sostitutiva è bassa) e fornisce solo un beneficio aggiuntivo marginale per il dolore rispetto alla sola isterectomia.
Alcune pazienti possono non rispondere alla gestione medica o chirurgica e possono sviluppare dolore pelvico persistente che può riflettere sensibilizzazione centrale o dolore nociplastico, con condizioni di dolore cronico sovrapposte. Nelle pazienti con dolore complesso, è molto probabile che un piano di cura multidisciplinare che segua le linee guida per il dolore pelvico cronico porti a una migliore qualità della vita. Ciò può includere educazione al dolore, fisioterapia pelvica, interventi psicologici (come la terapia cognitivo comportamentale, la terapia dell’accettazione e dell’impegno o la terapia basata sulla consapevolezza) e interventi mirati per altri contributori del dolore. Un approccio multidisciplinare, multimodale e centrato sulla paziente è stato riconosciuto come best practice per le condizioni di dolore cronico. I fornitori di cure primarie spesso svolgono un ruolo centrale nel coordinare queste cure o indirizzare la paziente a una clinica specializzata, se disponibile.
Fonte: Canadian Medical Association Journal
