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È sempre più evidente che il virus SARS-CoV-2 che causa la sindrome respiratoria acuta grave COVID 19, si è ottimizzato per diffondersi ampiamente. Causa malattia lieve, ma prolungata, le persone infette sono contagiose anche quando minimamente sintomatiche o asintomatiche, il periodo di incubazione può estendersi oltre 14 giorni e alcuni pazienti sembrano suscettibili alla reinfezione.
Questi fattori rendono inevitabile che i pazienti con sindromi virali respiratorie che siano lievi o non specifici introducano il virus negli Ospedali, portando a gruppi di infezioni nosocomiali. I segni e i sintomi della malattia COVID-19 sono in gran parte indistinguibili da quelli di altre infezioni respiratorie da virus. Meno della metà dei pazienti con malattia confermata ha la febbre alla presentazione iniziale. La sensibilità di un singolo tampone rinofaringeo all’inizio del decorso della malattia è solo del 70%. Esistono già più segnalazioni di diagnosi ritardate che portano a trasmissioni nosocomiali.
La caratterizzazione del tasso di morbilità di COVID-19 è stata difficile perché come sempre nelle prime fasi, la rilevazione di un focolaio è spesso distorta verso una malattia grave. Una serie iniziale di analisi dei dati ha riportato un tasso di mortalità del 15%. Un’analisi successiva che ha incluso vari pazienti che erano meno malati, ha portato alla rilevazione di un tasso di mortalità del 2,3%, ma questo dato è probabilmente ancora sopravvalutato. I tassi di mortalità sono sostanzialmente inferiori all’esterno rispetto alla provincia di Hubei, dove è iniziata l’epidemia (114 decessi tra 13 152 pazienti [0,9%] contro 2986 decessi tra 67 707 pazienti [4,4%] all’8 marzo 2020). Ciò è presumibilmente dovuto alla focalizzazione iniziale di Hubei sui pazienti con patologie gravi, ai vincoli sui test e alla capacità di cura della provincia e al passaggio di più tempo dall’inizio dell’epidemia a Hubei rispetto ad altre province, tempo che ha consentito ai pazienti di dichiararsi. Inoltre, le attuali stime sulla mortalità giustificano solo minimamente i pazienti con infezioni lievi o asintomatiche, un aspetto importante di questa epidemia. Il rilevamento del caso è ancora principalmente focalizzato sull’identificazione dei pazienti con febbre, tosse o respiro corto; questa attenzione porta alla sottovalutazione del numero di persone infette, alla sovrastima del tasso di mortalità e alla diffusione in corso della malattia.
Cosa possiamo fare per prevenire un’ulteriore diffusione dell’infezione?
Dobbiamo essere più aggressivi sul rilevamento dei casi. Lo screening attuale è ancora focalizzato sull’identificazione di pazienti con viaggi all’estero o contatti con casi noti. Questi focolai non riflettono più lo stato attuale di questa epidemia ormai pandemia, data la crescente evidenza della diffusione nella comunità. Dobbiamo essere in grado di testare i pazienti con sindromi più lievi indipendentemente dal viaggio o dalla storia dei contatti. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie hanno aggiornato i propri criteri di “persona sotto inchiesta” per consentirlo, ma vi è ancora una grave carenza di test prontamente disponibili.
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Più in generale, tuttavia, il modo migliore per proteggere gli Ospedali dal COVID-19 è rafforzare il nostro approccio ai virus respiratori di routine (cioè influenza, virus respiratorio sinciziale, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus umano e coronavirus “convenzionali). Ciò migliorerà contemporaneamente le cure per i pazienti attuali, renderà il lavoro più sicuro per i medici e aiuterà a prevenire l’incursione occulta di COVID-19 negli Ospedali. Sottovalutiamo la contagiosità e la gravità dei normali virus respiratori. Sottovalutiamo il fatto che dal 30% al 50% dei casi di polmonite acquisita in comunità sono causati da virus, che la trasmissione nosocomiale dei virus respiratori è comune e che i virus respiratori “di routine” causano morbilità e mortalità sostanziali che potrebbero non differire molto da quelle causate da SARS-CoV-2 una volta minimamente sintomatico. I virus respiratori infettano milioni di persone ogni anno (circa il 10% della popolazione) e causano decine di migliaia di morti solo negli Stati Uniti. Possono causare grave polmonite, predisporre i pazienti alla superinfezione batterica e aggravare le condizioni cardiache e polmonari fino alla morte.
La maggior parte degli Ospedali, tuttavia, gestisce passivamente i virus respiratori. Facciamo affidamento esclusivamente sui segni per scoraggiare i visitatori con infezioni del tratto respiratorio superiore, isoliamo i pazienti in stanze private solo se risultano positivi al virus dell’influenza (anche se molti altri virus possono causare sindromi simil-influenzali che sono ugualmente morbose), interrompiamo precauzioni nei pazienti con sindromi del tratto respiratorio acuto se risultano negativi ai virus (anche se i test virali hanno una sensibilità variabile e imperfetta), consideriamo le maschere da sole una protezione adeguata (anche se i virus possono essere trasmessi attraverso fomiti e contatto con gli occhi così come con la bocca e contatto con il naso) e tolleriamo che gli operatori sanitari vengano a lavorare con le infezioni del tratto respiratorio superiore purché non siano febbrili.
Il nostro approccio spensierato ai virus respiratori endemici è una fonte di danno per i nostri pazienti e ci mette ad aumentato rischio di infiltrazione di COVID-19. Per causare un focolaio nosocomiale, ci vorrà solo 1 paziente con COVID-19 occulto che è ricoverato in ospedale e risulta negativo al virus dell’influenza. O solo 1 visitatore con COVID-19 e lievi sintomi respiratori a cui è consentito l’accesso all’Ospedale perché non c’è una politica di screening ed esclusione attiva per i visitatori con sintomi del tratto respiratorio. O solo 1 operatore sanitario infetto che decide di fare il soldato durante un turno nonostante mal di gola e naso che cola.
Dobbiamo essere più aggressivi nei confronti dell’igiene respiratoria e porre restrizioni a pazienti, visitatori e operatori sanitari con sintomi anche lievi di infezione del tratto respiratorio superiore. Le potenziali politiche da considerare includono: 1) lo screening di tutti i visitatori per eventuali sintomi respiratori che possono essere correlati a un virus, tra cui febbre, mialgie, faringite, rinorrea e tosse, ed escluderli dalla visita fino a quando non sono migliori; 2) impedire agli operatori sanitari di lavorare se presentano sintomi del tratto respiratorio superiore, anche in assenza di febbre; 3) screening di tutti i pazienti, test per tutti i virus respiratori (incluso SARS-CoV-2) in quelli con risultati di screening positivi indipendentemente dalla gravità della malattia e utilizzo di precauzioni (camere singole, precauzioni di contatto, precauzioni delle goccioline e protezione degli occhi) per i pazienti con sindromi respiratorie per la durata dei loro sintomi indipendentemente dai risultati del test virale. Un vantaggio collaterale è che se a un paziente viene successivamente diagnosticata COVID-19, il personale che ha utilizzato queste precauzioni sarà considerato minimamente esposto e sarà in grado di continuare a lavorare.
Nessuna di queste misure sarà facile. Limitare i visitatori sarà psicologicamente difficile per i pazienti e le persone care, il mantenimento delle precauzioni respiratorie per la durata dei sintomi dei pazienti metterà a dura prova le forniture in tutti gli Ospedali così come la capacità di posti letto negli Ospedali che dipende da stanze condivise, e impedendo al personale sanitario con malattie lievi di lavorare.
Ma se siamo sinceri riguardo alla morbilità e alla mortalità di tutti i virus respiratori, incluso SARS-CoV-2, questa è la cosa migliore che possiamo fare per i nostri pazienti e colleghi indipendentemente da COVID-19.
