Gravidanza-Immagine Credit Public Domain-
La cardiopatia congenita è il disturbo più comunemente diagnosticato nei neonati in tutto il mondo. Mentre i bambini nati con questa condizione vivono una vita più lunga e più sana, alcuni potrebbero non essere diagnosticati fino all’età adulta.
La gravidanza è un evento importante della vita per quasi tutte le donne. Tuttavia, per le donne con malattie cardiache la gravidanza è associata a rischi aggiuntivi e merita un’attenzione particolare. Il numero di gravidanze nelle donne con cardiopatie congenite è aumentato negli ultimi decenni e si prevede che aumenterà ulteriormente nei prossimi anni. I cambiamenti fisiologici nel sistema cardiovascolare durante la gravidanza possono comportare un rischio per le persone con cardiopatie congenite che non sono in grado di adattarsi sufficientemente.
Successivamente, l’insufficienza cardiaca, le aritmie e il peggioramento della condizione cardiaca possono complicare la gravidanza ed esporre la madre e il bambino a un aumentato rischio di morbilità e mortalità. La cardiopatia congenita è spesso già diagnosticata e trattata nel momento in cui le donne iniziano a pensare alla gravidanza, e quindi possono essere offerte consulenza e previsione del rischio. Contrariamente alle cardiopatie acquisite, le cardiopatie congenite comportano un rischio relativamente basso di complicanze durante la gravidanza. Ciò è in parte attribuibile a una buona consulenza e a un attento follow-up in centri specializzati. Linee guida dedicate sulla gravidanza e le malattie cardiache sono diventate disponibili negli ultimi dieci anni, consentendo al medico di fornire cure standard e personalizzate durante la gravidanza.
È necessario un “team del cuore della gravidanza” multidisciplinare per supportare la gestione della consulenza, il follow-up e il parto.
Questa revisione affronta la stratificazione del rischio e la consulenza nelle donne con cardiopatia congenita che contemplano una gravidanza.
Fisiologia cardiovascolare durante la gravidanza
La gravidanza è associata a vari adattamenti fisiologici del sistema cardiovascolare. La gittata cardiaca deve aumentare fino al 50% durante la gravidanza, per consentire la circolazione fetale e questo aumento inizia già durante il primo trimestre. C’è una conoscenza del 30-40% delle resistenze vascolari. Come parte della gittata cardiaca, il volume plasmatico si espande nel primo e nel secondo trimestre, seguito da un aumento della frequenza cardiaca di circa il 10-20%. Il parto spinge ulteriormente queste modifiche a un massimo temporaneo. Dopo il parto, ampi spostamenti di fluidi sono responsabili di un transitorio sovraccarico di volume nei primi giorni dopo il parto.
Come conseguenza di questi cambiamenti emodinamici, gli studi ecocardiografici mostrano un netto aumento delle dimensioni telediastoliche del ventricolo sinistro, mentre le misurazioni sistoliche rimangono stabili. Il successivo aumento della gittata sistolica porta ad un aumento della velocità del tratto di efflusso ventricolare e simula uno stato ipercinetico. Lo stesso vale probabilmente per il ventricolo destro, sebbene siano disponibili meno prove. Infine, l’espansione della gittata sistolica e il minor postcarico influenzano i volumi di rigurgito assoluti. Le lesioni da rigurgito difficilmente peggioreranno durante la gravidanza.
I cambiamenti ormonali influenzano l’integrità della parete del vaso. La struttura della parete aortica può avere una composizione leggermente più debole, che non è di importanza significativa per le donne sane, ma può aumentare il rischio di dissezione aortica nelle donne con malattia aortica. Inoltre, la gravidanza è nota per il suo stato di ipercoagulabilità, che è molto rilevante in chi ha una valvola cardiaca protesica meccanica o circolazione di Fontan.
I processi farmacocinetici cambieranno durante la gravidanza, a causa dell’aumento del volume plasmatico e dell’acqua corporea totale e attraverso cambiamenti nell’assorbimento, nella velocità di filtrazione glomerulare, nel metabolismo epatico e nell’attività di legame alle proteine. Inoltre, i farmaci possono attraversare il confine placentare e raggiungere la circolazione fetale. L’Agenzia europea per i medicinali (EMA) e la Food and Drug Administration (FDA) statunitense forniscono prove disponibili per i farmaci durante la gravidanza, che sono utili quando si considera o si rivede la terapia farmacologica durante la gravidanza e l’allattamento.
Stratificazione del rischio
Sono stati proposti diversi punteggi di rischio per stimare il rischio di complicanze materne durante e dopo la gravidanza ( figura 1 ). La classificazione del rischio modificata dell’OMS (mWHO) rappresenta un passo importante nel riconoscimento dei rischi. La stratificazione si basa sulle diagnosi sottostanti e può anche fornire indicazioni su chi deve essere indirizzato immediatamente e chi può essere valutato in centri non terziari. Inoltre, sono disponibili due strumenti di rischio clinico: il punteggio di rischio CARdiac disease in PREGnancy (CARPREG) e Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijking (ZAHARA). Nelle donne con cardiopatie congenite, la classificazione dell’OMS sembra dare i migliori risultati, ma l’aggiunta di caratteristiche cliniche consentirà ulteriormente una strategia individualizzata.
Strumenti di rischio modificati OMS (mWHO), CARdiac disease in GRAVIDANCE (CARPREG), Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijking (ZAHARA), Registry Of Gravidanza And Cardiac disease (ROPAC). OR e tassi derivano da coorti composte da ca. 60% pazienti con cardiopatie congenite (63% in CARPREG II e 58% in ROPAC). Numeri derivati da: Silversides et al, JACC, 2018; Drenthen et al, Eur Cuore J, 2010; van Hagen et al, Eur J Heart Fail. NYHA, classe funzionale della New York Heart Association. OPPURE, rapporto di probabilità
L’ecocardiografia pregravidanza dovrebbe essere eseguita in ogni donna, con valutazione dettagliata della lesione cardiaca, delle dimensioni, della funzione ventricolare e delle pressioni di riempimento. Queste misurazioni di base consentono un follow-up seriale durante la gravidanza. La capacità di esercizio, che misura il VO2 max, è un criterio consolidato utilizzato nella valutazione generale delle cardiopatie congenite e un sufficiente assorbimento di ossigeno è anche associato a un migliore esito della gravidanza. In singoli casi, lo stato cardiaco attuale può essere ulteriormente indagato utilizzando altre modalità diagnostiche come Holter, TC cardiaca o risonanza magnetica (CMR). La TC e la RMC vengono utilizzate per determinare i diametri aortici nelle donne con predisposizione o patologia aortica accertata. Le donne con malattia aortica che si presentano durante la gravidanza, senza consulenza preconcezionale, dovrebbero preferibilmente essere valutate utilizzando CMR senza gadolinio, poiché l’effetto del gadolinio sul feto non è noto. La CMR nelle donne in gravidanza è preferita alla TC a causa dell’esposizione alle radiazioni del feto.
La Dr.ssa Katia Bravo, cardiologa della Mayo Clinic, spiega i rischi che la gravidanza comporta per le donne con diagnosi di cardiopatia congenita.
La cardiopatia congenita è un’anomalia nella struttura del tuo cuore. Questi difetti congeniti possono alterare il modo in cui il sangue scorre attraverso il cuore e causare una vasta gamma di problemi che possono essere pericolosi per la vita senza intervento chirurgico.
“Molte volte (le pazienti) possono sperimentare aritmie, palpitazioni, problemi di mancanza di respiro e tutti questi sintomi possono effettivamente innescare molte più conseguenze nella popolazione di cardiopatie congenite più anziane”, afferma la De.ssa Bravo.
La gravidanza può creare una nuova serie di rischi per una persona con cardiopatia congenita. Il volume del sangue aumenta durante la gravidanza, il che può alterare il flusso, creare differenze nella pressione sanguigna e creare una situazione potenzialmente pericolosa.
“La gravidanza può potenzialmente portare a un sovraccarico di volume, forse alcuni problemi del ritmo e riconoscere il ruolo della gestione medica e procedurale è importantissimo”, afferma Bravo che raccomanda la consulenza preconcezionale per le donne con diagnosi di cardiopatia congenita.
“Avranno bisogno di qualcuno che possa prendersi cura di loro in tutti gli aspetti che coinvolgono l’esercizio, lo stress test, l’ecocardiografia, l’imaging avanzato, gli interventi specializzati e anche la chirurgia”, afferma la Dr.ssa Bravo.
Fonte:BMJ Journal
