Cancro della vescica-Immagine: cancro della vescica non muscolo-invasivo; BCG: Bacillo Calmette-Guérin; Gemma: Gemcitabina; Doce: Docetaxel. Parti della figura sono state disegnate utilizzando Servier Medical Art, concesso in licenza da Creative Commons Attribution 3.0 Unported-
Il cancro della vescica è uno dei tumori più comuni in tutto il mondo. È considerato un grave problema sanitario con un elevato onere finanziario. Di questi casi, il 75% sono non muscolo-invasivi, che caratterizzano malattie pericolose con un alto rischio di recidiva (fino al 70% entro cinque anni dalla diagnosi) e di progressione (fino al 40% entro cinque anni dalla diagnosi).
Il trattamento si basa su una strategia di stratificazione del rischio in cui i gruppi a rischio vengono identificati in base alle caratteristiche del tumore e all’anamnesi di recidiva: basso rischio, rischio intermedio e rischio alto.
Le linee guida per il trattamento del cancro della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC) consistono nella resezione endoscopica del tumore, quindi nella somministrazione di farmaci nella vescica (terapia intravescicale), tipicamente con instillazioni settimanali per sei settimane (terapia di induzione) seguite da ulteriori instillazioni ( terapia di mantenimento) ogni tre o sei mesi o mensilmente per uno o tre anni.
Il bacillo intravescicale di Calmette-Guerin o BCG (vaccino contro la tubercolosi) è stato utilizzato come terapia adiuvante dagli urologi dal 1976. Grazie alla sua affidabile riduzione sia della recidiva che della progressione, è diventato lo standard di cura per il trattamento dell’HR NMIBC.
Sfortunatamente, nonostante la sua buona attività clinica, il BCG fallisce in circa il 40% dei pazienti in due anni, portando alla necessità sempre presente di sviluppare agenti di salvataggio per evitare la necessità di rimozione della vescica (cistectomia).
Dal 2012, quando si è verificata una contaminazione presso uno dei due principali fornitori di BCG, con conseguente chiusura definitiva, BCG si trova in una situazione di carenza a livello mondiale. Sebbene siano state avviate numerose ricerche per studiare l’uso di terapie alternative come la chemioterapia intravescicale, l’immunoterapia e la terapia genica, sia come sostituto del BCG sia come trattamento di salvataggio dopo il fallimento del BCG, nessuno ha fornito lo stesso livello di efficacia, sicurezza e convenienza del BCG, fino a poco tempo fa.
Una delle nuove strategie più promettenti per l’NMIBC è la combinazione di farmaci chemioterapici intravescicali utilizzati come terapia sequenziale, un farmaco dopo l’altro, con un tempo di permanenza vescicale di un’ora per ciascun farmaco. I risultati iniziali con Gemcitabina (Gem) e Mitomicina C (MMC) sembravano promettenti, ma la carenza di MMC ha portato alla necessità di sostituire Docetaxel (Doce) con MMC per creare Gem/Doce.
Entrambi sono stati sviluppati dal Dr. Michael O’Donnell, Professore e Direttore di oncologia urologica, presso l’Università dell’Iowa (UI) negli Stati Uniti. I risultati per Gem/Doce sono stati riportati per la prima volta nel 2015 e da allora sono stati riportati in più di 500 casi da più istituzioni.
“Per riassumere i dati recenti accumulati sulla chemioterapia sequenziale intravescicale combinata per NMIBC, abbiamo eseguito una revisione sistematica che è stata pubblicata in Expert Opinion on Pharmacotherapy. Abbiamo incluso i dati di 15 studi rilevanti per il nostro obiettivo che includevano dati su Gem/MMC o Gem/Doce”, dice il ricercatore.
Tuttavia, mentre le segnalazioni di Gem/MMC erano limitate ai pazienti che non avevano risposto al BCG, con l’evoluzione della carenza di BCG, Gem/Doce ha trovato un utilizzo non solo per i pazienti che avevano fallito il BCG, ma anche come sostituto per i pazienti che non avevano mai ricevuto BCG in precedenza (naïve al BCG).
L’efficacia in termini di recidiva del cancro è stata espressa in termini di sopravvivenza libera da recidiva a 24 mesi. Nel gruppo naive al BCG, il 24mRFS per Gem/Doce era pari a circa il 77% sia per le malattie HR (tutte di alto grado) che IR (quasi tutte di basso grado). Nell’impostazione HR NMIBC BCG-fallimento, il 24mRFS complessivo per Gem/Doce era del 42%.
È interessante notare che Gem/MMC ha funzionato altrettanto bene per gli errori BCG. In termini di effetti collaterali, la tossicità documentata di Gem/Doce è risultata generalmente lieve nella maggior parte degli studi, con circa la metà dei pazienti che non hanno riportato effetti collaterali. Gli eventi avversi di grado III (gravi) o superiori erano rari (<1%). Anche i risultati per Gem/MMC sono stati generalmente lievi con rara tossicità di Grado III.
In netto contrasto, la terapia con BCG è associata ad effetti collaterali locali nel 60% circa dei casi ed effetti collaterali sistemici fino al 35% dei casi, di cui oltre il 20% è di grado III. Inoltre, circa il 10% dei pazienti abbandona il trattamento con BCG rispetto a circa il 3% per Gem/Doce.
In termini semplici, Gem/Doce intravescicale ha dimostrato di essere un trattamento efficace e sicuro per l’NMIBC se utilizzato come terapia di prima linea al posto del BCG e come terapia di salvataggio dopo il fallimento del BCG. Gem/MMC si è comportato quasi altrettanto bene per i pazienti con fallimento del BCG, ma questi risultati erano basati su meno di 100 pazienti trattati.
Per definire i dettagli granulari di dove Gem/Doce ha funzionato meglio tra i pazienti con fallimento del BCG HR, il 24mRFS è risultato essere il più alto per i tumori solo papillari e per quelli che avevano avuto recidiva dopo un precedente BCG con successo. I casi refrattari al BCG (il tipo più grave di fallimento del BCG) e quelli con carcinoma in situ (CIS), una forma aggressiva di cancro della vescica che si diffonde in superficie, avevano tassi di 24mRFS inferiori di circa il 10%.
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Tuttavia, per questi casi CIS, il 24mRFS per Gem/Doce è risultato essere due o tre volte migliore di quello di qualsiasi singolo trattamento chemioterapico intravescicale per i casi CIS non responsivi al BCG (ad es. Gem, MMC), così come il tre farmaci approvati dalla FDA (Valrubicina, Pembrolizumab e Nadoferagene Firadenovec).
