L’ arteriopatia periferica è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo e colpisce centinaia di milioni di persone. Inoltre, rappresenta anche un marcatore di rilievo della coronaropatia associata (CAD), come dimostrato dalla prevalenza del 70% circa di CAD significativa in pazienti con LEAD sintomatica.
Di conseguenza, negli ultimi decenni una crescente attenzione è stata dedicata alla gestione dell’ arteriopatia periferica degli arti inferiori, comprese le strategie antitrombotiche nei pazienti asintomatici, nei pazienti sintomatici e in seguito a rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare.
Il grande studio randomizzato COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anti-coagulation Strategies) ha recentemente dimostrato che un regime antitrombotico intensificato comprendente Rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno in combinazione con l’ Aspirina è associato a un’impressionante riduzione del 46% dei principali eventi avversi degli arti (acuta e cronica ischemia degli arti inclusa amputazione maggiore) rispetto alla sola aspirina; soprattutto, questa strategia terapeutica può essere conveniente in pazienti con arteriopatia periferica degli arti inferiori.
Tuttavia, mentre l’attenzione è stata data alla definizione della migliore strategia antitrombotica a lungo termine per la prevenzione secondaria dei pazienti con LEAD, lo stesso non è vero per quanto riguarda il trattamento dei pazienti sottoposti a interventi vascolari periferici (PVI), la cui gestione medica è stata estrapolata in gran parte dal campo coronarico. Questo aspetto è di particolare rilevanza considerando l’alto numero di pazienti nei quali è attualmente indicata la rivascolarizzazione degli arti inferiori, come quelli a rischio di amputazione degli arti o con claudicatio che limita lo stile di vita. Negli ultimi anni, il numero di PVI è aumentato vertiginosamente in tutto il mondo, guidato da un costante miglioramento delle tecniche e dei dispositivi endovascolari.
Mentre questa crescita è stata accompagnata da numerosi studi clinici volti a valutare la sicurezza e l’efficacia delle varie strategie di rivascolarizzazione, sono state raccolte pochissime prove relative al miglior trattamento antitrombotico nei pazienti sottoposti a PVI. Con queste considerazioni in mente, i ricercatori hanno cercato di delineare lo “stato dell’arte” della terapia antitrombotica per la rivascolarizzazione periferica, sperando di contribuire a una migliore gestione dei pazienti LEAD nella pratica clinica, che in realtà è la missione del gruppo di lavoro della European Society of Cardiology.
La recensione, pubblicata nell’ultimo numero speciale di Current Vascular Pharmacology, fornisce una panoramica delle indicazioni e delle tecniche di rivascolarizzazione degli arti inferiori e un’analisi approfondita delle prove disponibili riguardanti il tipo e la durata del trattamento antipiastrinico e anticoagulante dopo rivascolarizzazione endovascolare e chirurgica. Un focus specifico è stato dedicato alla rivascolarizzazione endovascolare, la cui crescita in numero non è stata accompagnata da una crescita parallela di prove scientifiche di alta qualità riguardanti la terapia antitrombotica. In mancanza di studi randomizzati dedicati, i ricercatori hanno pragmaticamente analizzato e confrontato le strategie antitrombotiche raccomandate negli studi randomizzati dedicati a dispositivi e tecniche endovascolari. Da notare, durante il congresso ACC nel marzo 2020, poco dopo la pubblicazione di questa recensione, sono stati presentati i risultati dello studio VOYAGER PAD ( (“Vascular Outcomes Study of ASA Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD”) .
Questo studio ha dimostrato che, nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori (65% endovascolare), la combinazione di un anticoagulante come l’aspirina a basso dosaggio con Rivaroxaban (2,5 mg bid) è associata ad eventi vascolari significativamente correlati agli arti inferiori e maggiori rispetto all’aspirina ± clopidogrel (17,3% vs 19,9% a 3 anni, rispettivamente).
Questo studio ha dimostrato che, nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori (65% endovascolare), la combinazione di anticoagulanti a basso dosaggio con Rivaroxaban (2,5 mg bid) è associata ad eventi vascolari significativamente correlati agli arti inferiori e maggiori rispetto all’aspirina ± clopidogrel (17,3% vs 19,9% a 3 anni, rispettivamente), con un aumento limitato delle emorragie(5,9% vs 4,1%).
Tuttavia, nonostante Rivaroxaban 2,5 mg bid + Aspirina abbia il potenziale per diventare la strategia di trattamento di riferimento nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori, in assenza di analisi vantaggiose in termini di costi e in attesa dell’approvazione delle agenzie di regolamentazione, una rapida attuazione a livello mondiale dei risultati dello studio VOYAGER PAD nella pratica clinica è improbabile. Pertanto, la recensione fornisce una guida utile sul trattamento antitrombotico per le procedure di rivascolarizzazione endovascolare e chirurgica nella pratica clinica corrente.
