Immagine: micrografia elettronica a scansione colorata di un coagulo di sangue. Credito: Steve Gschmeissner / Science Photo Library.
Eruzioni cutanee viola, gambe gonfie, cateteri intasati e morte improvvisa, coaguli di sangue, grandi e piccoli, sono una frequente complicazione di COVID-19, e i ricercatori stanno appena iniziando a districare il perché di tutto questo.
Per settimane, sono stati segnalati gli effetti della malattia in tutto il corpo, molti dei quali sono causati da coaguli. “Questo è come una tempesta di coaguli di sangue”, afferma Behnood Bikdeli, studente di cardiologia del quarto anno alla Columbia University di New York City. “Chiunque abbia una malattia grave è a rischio di sviluppare coaguli, ma i pazienti ricoverati in Ospedale con COVID-19 sembrano essere più sensibili”.
Studi condotti nei Paesi Bassi e in Francia suggeriscono che compaiono coaguli nel 20-30% dei pazienti con COVID-19 in condizioni critiche. Gli scienziati hanno alcune ipotesi plausibili per spiegare il fenomeno e stanno appena iniziando a lanciare studi volti a ottenere intuizioni meccanicistiche. Ma con l’aumento del bilancio delle vittime, si stanno anche arrampicando per testare i farmaci che frenano la formazione di coaguli.
I coaguli di sangue, gruppi di cellule e proteine gelatinosi, sono il meccanismo del corpo per fermare l’emorragia. Alcuni ricercatori considerano la coagulazione come una caratteristica chiave di COVID-19. Ma non è solo la loro presenza che ha lasciato perplessi gli scienziati: è come si presentano e perchè. “Ci sono così tante cose nella loro comparsa che sono un po’ insolite”, afferma James O’Donnell, Direttore del Irish Centre for Vascular Biology presso il Royal College of Surgeons di Dublino.
I fluidificanti del sangue non prevengono in modo affidabile la coagulazione nelle persone con COVID-19 e i giovani muoiono di ictus causati dai blocchi nel cervello. E molte persone in Ospedale hanno livelli drasticamente elevati di un frammento proteico chiamato D-dimero, che viene generato quando un coagulo si dissolve. Alti livelli di D-dimero sembrano essere un potente predittore di mortalità nei pazienti ospedalizzati infettati da coronavirus SARS-CoV-2.
I ricercatori hanno anche osservato coaguli in miniatura nei vasi più piccoli del corpo. Jeffrey Laurence, ematologo della Weill Cornell Medicine di New York City e i suoi colleghi hanno esaminato campioni di polmoni e pelle di tre persone infette da COVID-19 e hanno scoperto che i capillari erano intasati di coaguli. Altri gruppi, incluso un team guidato da O’Donnell, hanno riportato risultati simili.
“Questo non è quello che ti aspetteresti di vedere in qualcuno che ha appena contratto una grave infezione”, dice O’Donnell. “Tutto questo è davvero nuovo e potrebbe aiutare a spiegare perché alcune persone hanno letture dell’ossigeno nel sangue estremamente basse e perché la ventilazione meccanica spesso non aiuta. “È un doppio colpo”, aggiunge il ricercatore. La polmonite ostruisce le minuscole sacche nei polmoni con liquido o pus e i coaguli impediscono al sangue ossigenato di muoversi attraverso di esse.
Impatti virali
Perché si verifica questa coagulazione è ancora un mistero. Una possibilità è che SARS-CoV-2 stia attaccando direttamente le cellule endoteliali che rivestono i vasi sanguigni. Le cellule endoteliali ospitano lo stesso recettore ACE2 utilizzato dal virus per entrare nelle cellule polmonari. E ci sono prove che le cellule endoteliali possono essere infettate: i ricercatori dell’Ospedale universitario di Zurigo in Germania e dell’Ospedale Brigham and Women di Boston, Massachusetts, hanno osservato SARS-Cov-2 nelle cellule endoteliali all’interno del tessuto renale. In soggetti sani, il vaso sanguigno è “un condotto molto liscia”, afferma Peter Liu, Direttore scientifico presso Heart Institute dell’Università di Ottawa. Il rivestimento impedisce attivamente la formazione di coaguli. Ma l’infezione virale può danneggiare queste cellule, spingendole a sfornare proteine che innescano il processo.
Gli effetti del virus sul sistema immunitario potrebbero anche influenzare la coagulazione. In alcune persone, COVID-19 richiede alle cellule immunitarie di rilasciare un torrente di segnali chimici che accelera l’infiammazione, che è collegata alla coagulazione attraverso una varietà di vie. E il virus sembra attivare il sistema del complemento, un meccanismo di difesa che stimola la coagulazione. Il gruppo di Laurence ha scoperto che piccoli vasi intasati nel tessuto polmonare e cutaneo di persone con COVID-19 erano tempestati di proteine del complemento. “Tutti questi sistemi – complemento, infiammazione, coagulazione – sono correlati”, afferma Agnes Lee, Direttore del Programma di ricerca sull’ematologia dell’Università della British Columbia a Vancouver, in Canada. “In alcuni pazienti con COVID, tutti questi sistemi sono in una specie di hyperdrive”.
Ma Lee aggiunge che potrebbero esserci altri fattori in gioco che non sono specifici di COVID-19. Le persone con la malattia che vengono ricoverate in Ospedale in genere hanno una serie di fattori di rischio per la coagulazione. Potrebbero essere anziani o in sovrappeso e potrebbero avere ipertensione o diabete. Si presentano con febbre alta e, poiché sono gravemente malati, sono stati probabilmente immobilizzati. Potrebbero avere una predisposizione genetica alla coagulazione o assumere farmaci che aumentano il rischio. “È un po’ come una tempesta perfetta”, dice il ricercatore.
La corsa verso nuove terapie
I ricercatori si affrettano a testare nuove terapie volte a prevenire e eliminare i coaguli nei pazienti COVID 19. I farmaci per fluidificare il sangue sono standard di cura per i pazienti nel reparto di terapia intensiva e quelli con COVID-19 non fanno eccezione. Ma il dosaggio è una questione di acceso dibattito. “La domanda è ora, quanto aggressivo dovresti essere?” afferma Robert Flaumenhaft, capo della divisione di omeostasi e trombosi presso il Beth Israel Deaconess Medical Center di New York City. I ricercatori della Mount Sinai School of Medicine, sempre a New York City, hanno riferito che i pazienti ricoverati in Ospedale con COVID-19 in ventilazione meccanica che avevano ricevuto fluidificanti del sangue avevano una mortalità inferiore rispetto a quelli che non erano stati trattati. Ma il team non ha potuto escludere altre spiegazioni per l’osservazione e dosi elevate di questi farmaci comportano rischi.
Alla Columbia University di New York City, i ricercatori stanno avviando una sperimentazione clinica per confrontare le dosi standard per fluidificare il sangue, con una dose più alta nelle persone che sono gravemente malate con COVID-19. Prove simili sono previste per Canada e Svizzera. E gli scienziati del Beth Israel Deaconess Medical Center hanno iniziato l’arruolamento per uno studio clinico per valutare un farmaco ancora più potente per eliminare i coaguli chiamato attivatore del plasminogeno tissutale o tPA. Questo farmaco è più potente, ma comporta rischi più elevati di sanguinamento grave rispetto ai fluidificanti del sangue.Gli scienziati sperano che questi studi e altri forniscano i dati necessari per aiutare i medici a prendere decisioni difficili sul trattamento dei pazienti COVID 19 gravi.
Fonte: Nature